El Cumplimiento de los Pacientes ¿Un Problema de Marketing?

Entre los múltiples factores que pueden afectar la adherencia a un tratamiento, se señalan:

1. Falta de recordación de las tomas. 2. Falta de comprensión de la finalidad del tratamiento. 3. No percepción de los efectos. 4. Eventos adversos reales o percibidos. 5. Falta de comprensión de las instrucciones de empleo. 6. Dificultades para el cumplimiento del tratamiento (apertura del envase, tamaño de las formas orales sólidas, desplazamientos al lugar de la administración etc) y formulaciones desagradables (textura, aspecto o sabor desagradables, dificultades para la deglución, etc.). 7. Regímenes de dosificación complicados. 8. Costos.

Es frecuente observar, tanto entre médicos como en el área de marketing de los laboratorios farmacéuticos, una tendencia a responsabilizar a los pacientes por la falta de adherencia al tratamiento.

“…la gente no hace caso. Uno les explica la importancia de la dieta y de la medicación y se queda tranquilo porque parece que entienden. A la siguiente visita se da cuenta que no es así….” (diabetólogo de Buenos Aires)

“…los pacientes no prestan atención cuando uno les explica. Y eso que yo les estoy hablando de su corazón…” (cardiólogo GBA)

“…hay pacientes que tratan de engañarnos. Eso es sabido. Y se están engañando a ellos mismos” (endocrinólogo La Plata)

Las frases que anteceden son comentarios que se escuchan con frecuencia en el curso de nuestros estudios de opinión médica, cuando se indaga sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento. En todos ellos, se nota como patrón el fracaso del intento de comunicación entre médicos y pacientes, determinado por una constelación de factores sobre los que la influencia de los protagonistas del diálogo es limitada.

La organización de la medicina asistencial impone limitaciones de tiempo a la consulta médica y otras exigencias, que a su vez le restan tiempo al médico para la tarea de educar y seguir a su paciente.

“La lucha de llenar papeles, de conseguir las cosas. Sentís frustración porque

no podés hacer un seguimiento adecuado de cada paciente”(hepatólogo Buenos Aires).

“…si uno tiene que atender un paciente cada 10 minutos, lo mirás y le recetás y gracias ¿qué más podés hacer?(dermatólogo Ramos Mejía).

La complejidad misma de la tecnología y el lenguaje médico opone vallas a la comunicación. Los medios masivos de comunicación y el acceso de información a través de la Internet generan ruidos que interfieren en la relación médico paciente. Cuando la información al paciente es confusa y, a veces sensacionalista, puede operar negativamente:

“…ahora además tenés que luchar con lo que la paciente leyó en Internet” (ginecóloga Buenos Aires)

Un hecho agregado es la inestabilidad económica que muchas veces determina que el paciente postergue sus requerimientos terapéuticos para aplicar el dinero a necesidades más urgentes o placenteras.

“…muchas veces no toman el remedio porque se quedaron sin plata…” (neurólogo suburbanos Oeste)

En nuestros estudios en los que hemos entrevistado pacientes hemos encontrado que una alta proporción de ellos no siguen las indicaciones de sus médicos. Los mayores índices de no adherencia se observan en el caso de las medicaciones crónicas. Por ejemplo, más de dos tercios de los pacientes con artrosis no cumplen con la dosis indicada por los médicos y prefieren utilizar la medicación según necesidad.

Nuestros estudios han observado también altos índices de no adherencia al tratamiento en el caso de la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y la diabetes tipo II.

“…y, al pie de la letra (no lo hago) casi nunca, me confundo, me olvido, no es lo único en lo que tengo que pensar…” diabética tipo II suburbanos Norte

La falta de adherencia al tratamiento, puede afectar significativamente la calidad del resultado. Por ejemplo, se ha logrado un sensible progreso en el tratamiento de la esquizofrenia y gracias a los nuevos tratamientos antipsicóticos la mayoría de los pacientes que padecen esta grave enfermedad mental pueden ser tratados en forma ambulatoria. Sin embargo, en un estudio de opinión conducido recientemente por Qualia, los psiquiatras entrevistados consideraron que las principales dificultades en el tratamiento de este grave padecimiento son la conciencia de la enfermedad por parte del paciente y la toma regular de la medicación. Desde la perspectiva de los psiquiatras entrevistados, estos dos factores superaron en entidad a eficacia, seguridad y costo del tratamiento como las principales dificultades en el tratamiento del paciente esquizofrénico.

La no adherencia al tratamiento se observa tanto en procesos leves o banales, como en enfermedades graves donde la no adherencia compromete la vida como en el caso del SIDA o el cáncer:

“…nuestro principal problema hoy es el paciente (refiriéndose al SIDA)” (infectólogo suburbanos Oeste)

“…uno prefiere la administración endovenosa a la oral porque así no se pierde el control. Aún así, a veces no vienen y hay que llamarlos…” (oncólogo Buenos Aires)

Los dos factores mencionados – conciencia de la enfermedad y adherencia al tratamiento – están correlacionados. Son por otra parte, un aspecto sustancial de la relación médico paciente y constituyen, sin duda, una de las claves del éxito del tratamiento. Las personas que trabajan en la industria farmacéutica tienden a olvidar que el fármaco es una parte del tratamiento de una enfermedad y que su eficacia es altamente dependiente de un manejo apropiado por médicos y pacientes.

Los médicos, no tratan únicamente enfermedades. Muchas de las medicaciones que se prescriben en forma crónica se indican para reducir factores de riesgo, como es el caso, por ejemplo, de los antihipertensivos y los hipolipemiantes. En este caso, la adherencia al tratamiento es dependiente de que el paciente adquiera conciencia del riesgo involucrado y de las ventajas derivadas de su prevención.

“…te dicen que toman el antihipertensivo, pero vos sospechás que no lo hacen. A veces el costo influye. Otra veces somos nosotros que no les explicamos bien por qué tienen que tomarlo y otras veces…a la gente no le gusta tomar remedios…” (clínica médica Rosario)

Los problemas de adherencia se agravan cuando se agregan otros factores como la edad de los pacientes cuando afecta la memoria inmediata, los hábitos de vida desordenados – es frecuente la queja de los médicos con respecto del cumplimiento de los adolescentes – el nivel socioeconómico y hasta ciertas ideologías y convicciones religiosas que pueden interferir con la adherencia al tratamiento.

“…ahora la gente está con el tema de lo natural y con que hay que tomar la menor cantidad de pastillas posibles. Y los migrañosos no son una excepción…” (neuróloga Mar del Plata)

Los textos de los prospectos internos de los medicamentos tampoco contribuyen a la adherencia. Redactados con criterios regulatorios y de protección legal, inducen muchas veces temores y efectos adversos imaginarios y no estimulan la adherencia al tratamiento. Muchos médicos consideran que los prospectos internos dificultan su tarea y no contribuyen al tratamiento.

“… yo digo que hay muchas pacientes que se enferman con los folletos de los medicamentos. Son terroríficos…”(ginecólogo Rosario)

“…no sé para que los ponen. Para el médico no, porque nosotros no los leemos. Para el paciente menos, porque no los entiende y se asusta. Hacen perder tiempo con explicaciones innecesarias. Deberían ser distintos…” (endocrinólogo Buenos Aires)

El problema de adherencia al tratamiento es grave en el caso de los tratamientos crónicos. Se estima que un tercio de los pacientes en tratamiento crónico no cumplen con las indicaciones de sus médicos, pero este problema también se presenta en los de corta duración.

En distintos estudios realizados por Qualia en países de América Latina, los pediatras han manifestado su preocupación porque los tratamientos con antibióticos son interrumpidos antes de tiempo o las madres no administran las dosis indicadas. En la percepción de los pediatras, esta situación se verifica en proporciones que van del 10 al 50 % de los casos, dependiendo del nivel socioeconómico y cultural de los países. La OMS también ha señalado a la falta de adherencia como uno de los factores que contribuyen a la difusión de la resistencia a los antibióticos.

En un estudio que llevamos a cabo con pacientes que padecen herpes genital, se verificó que en cerca de la mitad de los casos, el tratamiento antiviral era interrumpido antes de lo indicado.

La artritis reumatoidea fue otra enfermedad en la que se observaba una gran variación en los niveles de cumplimiento, pero, en este caso, los pacientes que participan de grupos de autoayuda, mostraron una adherencia al tratamiento claramente superior a los pacientes aislados.

Un problema que contribuye a la no adherencia al tratamiento es el olvido de las tomas, particularmente cuando la enfermedad o el factor de riesgo no genera síntomas.

“…todos los pacientes se olvidan alguna toma. Hasta yo como paciente me olvido más de una vez…” (cardiólogo de La Plata)

“.. y para que no se olvide de la toma hay que preguntarle al paciente por sus rutinas. Y vincularla toma a una rutina”. (neurólogo de Buenos Aires).

Como decíamos en la introducción, el problema de la adherencia al tratamiento y la regularidad de las tomas debe ser considerado por el marketing farmacéutico. La no adherencia afecta el consumo y la imagen de un producto, porque disminuye la calidad de sus resultados.

Existen numerosas acciones que pueden ser realizadas para mejorar el cumplimiento. La primera de todas es tomar conciencia de la existencia y entidad del problema y buscar sistemas que faciliten el cumplimiento de las indicaciones médicas. Los estudios basados en entrevistas sistemáticas a pacientes, indican con claridad la o las causas principales de la falta de adherencia y se concluye de ellos cuáles son las acciones que se deben tomar.

En un estudio que hicimos no hace mucho en nutrición enteral de pacientes terminales, se observó que los cuidadores de estos pacientes carecían de informaciones suficientes sobre sus beneficios y sus regímenes de administración. El diseño de una campaña dirigida a este grupo paramédico mejoró significativamente el empleo del producto y la calidad de vida de los pacientes terminales.

Las áreas de investigación y desarrollo de la industria farmacéutica han realizado un considerable esfuerzo tecnológico para mejorar la “palatibidad” y reducir el número de tomas. Nuevos compuestos con farmacocinética mejorada y formas de liberación programada o de absorción retardada han mejorado considerablemente los regímenes de administración. Pero los problemas persisten:

“…con los chicos con trastorno del déficit de atención, el problema de las tomas es una pesadilla. Involucra a la madre, la maestra, los celadores y hasta los chóferes del transporte escolar. Los laboratorios deberían hacer algo para ayudarnos…” (neuróloga infantil, Buenos Aires)

Desde marketing existen tres principales acciones que deben ser analizadas.

1) Incorporar la perspectiva de la adherencia al tratamiento al diseño de envases. El envase de venta y el de muestras médicas deben ser diseñados en función de la adherencia al tratamiento y la facilitación de la toma. Muchas veces el envase no es pensado desde el paciente y sus necesidades, sino que prevalecen ventajas de producción y costos:

“…el producto viene en un frasco que yo no puedo abrir. Tengo que pedir ayuda cada vez que tomo una pastilla” (paciente con artritis reumatoidea).

“…los fabricante de gotas no se han enterado que la mayoría de nuestros pacientes tienen visión disminuida…” oftalmólogo La Plata.

Otro aspecto importante es incorporar alguna forma de prevenir el olvido de la toma o al menos permitir registrarlo. Han sido desarrollados envases que ayudan a memorizar la toma por día del mes o de la semana, pero no son utilizados en la mayoría de los productos de empleo crónico. Los anticonceptivos hormonales son un paradigma de este tipo de diseños, pero existe múltiples ejemplos de diseños y dispositivos que contribuyen al registro de las tomas y a la adherencia al tratamiento.

En el caso de los productos que deben ser utilizados por un período mínimo, es importante que la unidad de venta de menor contenido no induzca su empleo por un tiempo insuficiente.

2) Facilitar la educación del paciente. La tarea de educación del paciente es de los médicos. Las compañías farmacéuticas pueden contribuir siempre que permanezcan en posición auxiliar y no interfieran en la función médica. Siendo que el tiempo en el caso de los médicos es uno de los recursos más preciados, se pueden producir elementos de soporte para la educación del paciente que ayuden a los médicos a ahorrar tiempo, sin disminuir la eficacia.

La educación del paciente es un área sensible, en el que la industria ha cometido desaciertos en más de una oportunidad, por lo que es muy importante el testeo de este tipo de iniciativas antes de ponerlas en práctica. Los mejores materiales y servicios son los que son útiles a los médicos y no los excluyen, ni los sustituyen. Existen ejemplos exitosos de compañías farmacéuticas que suministran personal paramédico para asistir a los médicos en el proceso de educación del paciente, pero es muy importante que estos colaboradores comprendan que la suya es una función de asistencia y se integren a la tarea del médico.

En el caso de campañas de educación a pacientes por medios masivos incluido Internet, los mismos cuidados son necesarios. Las campañas deben ser ágiles, con consignas y recomendaciones fáciles de comprender y ejecutar y no interferir con las recomendaciones e indicaciones de los médicos. Si son cuidadosamente testeadas y el diseño y sus contenidos son adecuados, seguramente contribuirán a incrementar la adherencia al tratamiento, pero si no lo son pueden tener efectos contrarios a los deseados.

3) Facilitar la organización de grupos de autoayuda. Existen numerosos ejemplos de la utilidad que prestan las asociaciones de pacientes en educación, apoyo psicológico, social, legal y hasta recreativo. La formación de grupos facilita la educación, aumenta su eficacia a través de la interacción de los pacientes, disminuye costos porque distribuye el tiempo de los profesionales y contribuye a resolver la tendencia al aislamiento que sufren muchas personas que padecen enfermedades crónicas. Mientras que el aislamiento desalienta la adherencia, el grupo la estimula.

El área de marketing debe convencer a las compañías farmacéuticas acerca de la necesidad de estimular la formación y contribuir a sostener las asociaciones de pacientes.

Conclusión

Los gerentes de producto encontrarán múltiples ejemplos de acciones exitosas similares a las mencionadas. En el curso del diseño del plan de marketing, existen preguntas que el gerente de producto no debe dejar de formularse:

1) ¿Es importante el riesgo de falta de adherencia al tratamiento? Si la respuesta fuera afirmativa, la siguientes preguntas son mandatarias:

2) ¿Qué se puede hacer desde el envase para facilitar la adherencia?

3) ¿Qué acciones son factibles para contribuir a la educación de los pacientes?

4) ¿Es posible brindar algún tipo de asistencia o servicio para asegurar la adherencia?

5) ¿Existen grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes? Si la respuesta fuera afirmativa, corresponde formularse la pregunta 6. Si fuera negativa, la pregunta a formularse es la 7.

6) ¿De qué modo aproximarse a esta asociación para que pueda contribuir a la adherencia al tratamiento?

7) ¿Es posible y conveniente estimular su formación? Y finalmente ¿Qué otras acciones posibles existen?

Carlos Massone – Presidente de Qualia S.A.